Безопасность
Так, до 48% пациентов с псориазом страдают от псориатического артрита [1], до 20% — от поражений глаз [2]. Кроме того, повышается частота сердечно-сосудистых заболеваний[3], особенно у молодых пациентов, а риск возникновения метаболического синдрома среди пациентов с псориазом в два раза выше, чем у пациентов без псориаза [4].
Метаболический синдром — нарушение обмена веществ, при котором у пациента наблюдается целый комплекс симптомов: увеличивается окружность талии, изменяются лабораторные показатели липидного профиля, повышается уровень глюкозы натощак и артериальное давление. У пациентов с метаболическим синдромом повышается риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, возникновения инсулинорезистентности и сахарного диабета, а также неврологических осложнений.
В связи с этим подходы к терапии должны оказывать влияние не только на кожные покровы, но и на весь организм в целом, чего не могут обеспечить накожные средства и фототерапия. Одним из наиболее эффективных и безопасных методов системной терапии является применение биологических или генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП). Особенностью данной группы препаратов является их способность оказывать влияние на сигнальные молекулы иммунной системы — цитокины. В случае с псориазом препараты влияют на цитокины, которые вызывают и поддерживают воспаление и развитие псориатических бляшек.
В России сейчас доступны следующие группы препаратов: ингибиторы интерлейкина-17 (нетакимаб), ингибиторы интерлейкинов-12/23 (устекинумаб), а также уходящие на второй план в терапии псориаза ингибиторы фактора некроза опухолей (адалимумаб, инфликсимаб). По данным клинических исследований, препараты группы ингибиторов интерлейкина-17 являются одними из наиболее эффективных среди ГИБП [5,6].
Каждый из биологических препаратов блокирует какой-то определенный цитокин. Несмотря на то, что это воздействие является точечным, иммунная система пациента может ослабевать [7,8]. Поэтому для всех ГИБП, применяемых в терапии псориаза, противопоказанием являются клинически значимые инфекционные процессы. Кроме того, перед началом лечения ГИБП необходимо пройти обязательный минимум обследований. На настоящий момент список обязательных исследований перед получением терапии биологическими препаратами включает в себя:
- Обследование для исключения активного и латентного туберкулезного процесса
- Обследование для исключения распространенных опасных вирусных инфекций: ВИЧ-инфекции, сифилиса, вирусных гепатитов B и C
- Биохимический и клинический анализы крови
- Общий анализ мочи
- Тест на беременность
Врачу необходимо каждый раз обращать внимание пациента на то, что только четкое выполнение всех рекомендаций поможет избежать возможных нежелательных явлений и максимально быстро получить желаемый эффект от назначенного препарата: быстрое очищение кожи, устранение зуда и шелушения, улучшение состояния суставов и ногтей.
Хотя современные биологические препараты для терапии псориаза довольно безопасны, все же стоит упомянуть о возможных нежелательных явлениях, которые могут возникнуть в случае проведения биологической терапии. Все они указаны в инструкциях по применению препаратов. Среди таких нежелательных явлений можно найти [9,10]:
- Инфекции верхних дыхательных путей
- Изменения показателей общего анализа крови (снижение количества нейтрофилов — нейтропения, снижение количества лейкоцитов — лейкопения)
- Повышение артериального давление
- Повышение активности печеночных ферментов (АЛТ, АСТ)
Важным моментом, отражающим степень безопасности биологического препарата, является не только спектр зафиксированных нежелательных явлений в клинических исследованиях, но и факт влияния таких случаев на прекращение терапии. Так, в клинических исследованиях препарата нетакимаб в терапии псориаза не было зафиксировано ни одного случая исключения пациента из исследования по причине нежелательных явлений [5,11,12].
Удержание эффекта
Итак, Вы приняли решение назначить пациенту с псориазом один из препаратов биологической терапии. Что дальше? Необходимо убедить пациента четко соблюдать все рекомендации и следовать схеме приема, которая отражена в инструкции по применению препарата.
Известно, что большинство современных ГИБП обладают быстрым и выраженным терапевтическим эффектом [13], то есть у большинства пациентов число и выраженность псориатических бляшек становится значительно меньше в первые недели терапии, а интенсивность зуда и гиперемии (покраснений) значительно уменьшается. Так, к 12 неделе лечения препаратом нетакимаб примерно 8 из 10 пациентов достигли PASI75, а у трети пациентов было зафиксировано полное очищение кожи (PASI100) [14].
PASI (Psoriasis Area and Severity Index) — индекс распространенности и тяжести псориаза. Представляет собой систему оценки площади поражения кожи и выраженности основных симптомов псориаза. Для каждой области кожного покрова определяется свой индекс по специальной формуле. В качестве критериев эффективности терапии рекомендованы значения снижения показателя PASI не менее чем на 50% и 75%, то есть PASI50 и PASI75 соответственно [15].
Важным свойством ГИБП является иммуногенность, то есть способность вызывать иммунный ответ со стороны организма. На введенный биологический препарат иммунной системой пациента вырабатывают антитела. Эти антитела могут присоединиться к препарату (связывающие антитела) или блокировать его действие (нейтрализующие антитела). Впоследствии воздействие антител может приводить к снижению эффективности используемого биологического препарата. Поэтому чем ниже иммуногенность препарата, тем дольше он будет эффективен для конкретного пациента при регулярном использовании [16].
Помимо эффективности препарата, его иммуногенности и четкого соблюдения режима дозирования, важным фактором для проведения длительного лечения является безопасность лекарственного средства [17]. Это связано с тем, что даже при высокой эффективности и удобстве применения серьезное нежелательное явление может стать причиной отмены терапии препаратом.
Таким образом, новые классы биологических препаратов, появляющиеся в терапии псориаза, представляют собой более эффективные, удобные для применения и относительно безопасные препараты. В качестве примера можно привести препарат нетакимаб — оригинальный российский ГИБП, ингибитор интерлейкина-17. В клинических исследованиях нетакимаб показал высокую эффективность и благоприятный профиль безопасности, в большинстве случаев сопоставимый с плацебо [14,18,19]. Нетакимаб также обладает низкой иммуногенностью, что в перспективе позволяет применять его более длительное время с сохранением терапевтического ответа. По данным проведенных клинических исследований, более 90% пациентов сохраняют ответ на терапию, достигнутый к 12 неделе терапии, даже через год лечения нетакимабом [18].