Псориаз

Псориаз — системное заболевание, характеризующееся хроническим течением. Преимущественно псориаз поражает кожные покровы. Причины возникновения псориаза не однозначны. Специалисты полагают, что толчком к развитию псориаза могут послужить различные факторы. Однако основной и наиболее важной причиной считается аутоиммунное поражение. Наиболее весомым доказательством в пользу аутоиммунной природы псориаза можно считать положительную динамику ремиссии при использовании антицитокиновой терапии. Однако мировое научное сообщество до сих пор не пришло к единому мнению относительно причин развития псориаза.

Читать

Классификация псориаза

Псориаз принято классифицировать по типу клинических проявлений (Классификация МКБ 10) и тяжести течения.

Псориаз принято классифицировать по типу клинических проявлений (Классификация МКБ 10) и тяжести течения.  

Для оценки псориаза применяются международные шкалы индексов PASI, BSA. Эти индексы позволяют оценить площадь поражения кожных покровов, степень и характер поражения. 

Особое внимание при диагностировании заболевания и степени его тяжести уделяется качеству жизни пациента, на которое влияет псориаз. Для этого применяется специальный опросник DLQI. Каждый пункт оценки DLQI измеряется по степени негативного воздействия псориаза. Результаты опросника помогают лечащему врачу определить степень патологии, назначить наиболее подходящую схему лечения, а также оценить эффективность лечения и его динамику. 

При оценке PASI ниже 10 баллов считается, что псориаз имеет легкую форму, до 20 баллов — среднюю, выше — тяжелую. 

В МКБ-10 наиболее точно отражена классификация псориаза по формам заболевания. Нижеперечисленные формы могут развиваться как по отдельности, так и в сочетании друг с другом: 

  • Обыкновенный (простой или вульгарный) — наиболее часто встречающаяся форма псориаза. На сегодняшний день около 90% клинических случаев псориаза относятся к данной форме заболевания. При обыкновенном псориазе проявляются типичные симптомы, такие как псориатические бляшки. При этом размер, распространенность поражения и состояние кожных покровов могут различаться у пациентов. Как правило, при обыкновенном псориазе формируются шелушение, зуд, сухие истонченные и кровоточащие очаги. При этом бляшки могут поражать довольно большой участок кожи, расти, распространяться и объединяться друг с другом.  
  • Пустулезный (генерализованный) псориаз — относится к тяжелым формам заболевания. Он может возникать как самостоятельная форма псориаза, так и как результат осложнения при вульгарном псориазе. Внешне проявляется в виде папул (волдырей), заполненных жидкостью, не носящей инфицированный характер. Однако при инфекционном заражении папулы могут наполняться гноем. 
  • Стойкий акродерматит Аллопо — редкая форма пустулезного псориаза, поражающая преимущественно кожные покровы кистей рук, иногда стопы. Первые проявления болезни фиксируются на одном из пальцев, с дальнейшим переходом на тыльную сторону руки (кисти) и повреждением ногтей. В этом случае может проявиться и вторичная инфекция. 
  • Пустулезная форма локализуется на ладонях и подошвах. Эта форма характерна поражением кожных покровов в виде покраснения, шелушения и образования пустул. 
  • Каплевидная форма псориаза — при данной форме очаги имеют небольшой диаметр и форму «слезинки» или «капли» или характерной точки. При этом каплевидные бляшки могут быть распространены по большой части кожного покрова. 
  • Артропатический псориаз (псориатический артрит) — форма псориаза, поражающая суставы и соединительную ткань, характеризующаяся развитием воспаления. Чаще всего вовлечены в воспалительный процесс периферические суставы (пальцев, стоп, кистей). Часто у пациентов с псориатическим артритом развивается дактилит, который характеризуется опуханием пальцев рук и ног, энтезит — воспалительный процесс, в который вовлекаются области прикрепления сухожилий к костям, а также спондилит и другие формы воспалений суставов. У 12% людей с псориазом диагностируется артропатический псориаз. 

Наряду с вышеперечисленными формами течения псориаза существуют формы, классифицирующиеся по локализации очагов: 

  • Инверсный псориаз (обратный) — псориаз сгибательных поверхностей. При этой форме течения очаги формируются на складках кожи (пах, подмышки, под грудью у женщин, а также живот при ожирении). При этом вследствие интенсивного трения в сгибательных поверхностях, у пациентов могут возникать осложнения вторичной бактериальной и грибковой инфекциями. 
  • Псориаз ногтей (псориатическая ониходистрофия) вызывает поражение ногтевых пластин рук и ног. Вследствие псориаза ногтей постепенно изменяются цвет, прочность и толщина ногтей. Местные терапевтические методы в лечении данного типа псориаза имеют слабый эффект. 
  • Псориатическая эритродермия возникает самостоятельно и как осложнение вульгарного псориаза. Может развиваться при отсутствии или неподходящей тактике лечения. Псориатическая эритродермия — одна из самых тяжелых форм заболевания, которая может привести к долгому периоду нетрудоспособности, поскольку в связи с обширным воспалительным процессом может наблюдаться отслойка кожных покровов.  

В диагностике псориаза и его форм важно оценивать все факторы проявления псориатической симптоматики: площадь и характер поражения, степень и тяжесть проявлений. Это важно для выявления полной клинической картины, выбора медикаментозной терапии и оценки динамики лечения.  

Квалифицированная медицинская помощь может быть оказана только опытным врачом-дерматологом, который сможет точно установить диагноз и составить план лечения.  

Читать

Патогенез псориаза

Псориаз, как правило, ассоциируется с кожными проявлениями, но также влияет на суставы и связан с рядом системных заболеваний. Таким образом, было высказано предположение, что псориаз является системной патологией, а не исключительно дерматологической болезнью.

Псориаз, как правило, ассоциируется с кожными проявлениями, но также влияет на суставы и связан с рядом системных заболеваний. Таким образом, было высказано предположение, что псориаз является системной патологией, а не исключительно дерматологической болезнью. В популяции больных псориазом в два раза чаще встречаются метаболический синдром, ожирение, гипертония, гиперлипидемия, сахарный диабет второго типа, коронарный атеросклероз, ишемическая болезнь сердца [1-6].  

Одна из последних работ, посвященная определению системного воспаления при псориазе, была сделана с использованием технологии позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) с маркером 18F-фтордезоксиглюкозой (18F-FDG PET / CT). Были обнаружены очаги субклинического воспаления в стенке аорты, печени, очаги воспалительной активности различной степени в коже, суставах, сухожилиях [7-8]. 

Псориатическое воспаление суставов приводит к развитию псориатического артрита. Манифестация артрита доказывает системный характер воспаления. Как правило, до 40% пациентов с псориазом имеют псориатический артрит [9-15]. 

Псориаз часто ассоциируется с воспалительными заболеваниями кишечника, зачастую с болезнью Крона. Нередко у больных псориазом обнаруживается почечная патология. Качество жизни у больных с псориазом находится на том же уровне, что и у больных с раком, инфарктом миокарда. Депрессия и суицидальные мысли – частые спутники псориаза [16-19]. 

Отличительной чертой псориаза является длительное воспаление, которое приводит к неконтролируемой пролиферации кератиноцитов и дисфункциональной дифференциации клеток. Нарушения врожденных и адаптивных кожных иммунных реакций ответственны за развитие и поддержание псориатического воспаления. Активация врожденных механизмов характерно сосуществует с аутовоспалительными  Т-клеточными аутоиммунными реакциями. Таким образом, псориаз проявляет признаки аутоиммунного заболевания на аутовоспалительном фоне, оба механизма перекрывают друг друга и даже усиливают друг друга. 

Патогенез псориаза может разделить на фазу инициации, возможно, вызванную травмой (феномен Кебнера), инфекцией или лекарствами и поддерживающей фазой, характеризующейся хроническим прогрессированием воспаления [22]. 

Известно, что дендритные клетки играют главную роль на начальных стадиях заболевания. Дендритные клетки являются профессиональными антигенпрезентирующими клетками. Однако не только их активация способствует воспалению. Один из предложенных механизмов включает распознавание антимикробных пептидов (AMP), которые секретируются кератиноцитами в ответ на повреждение и характерно сверхэкспрессированы в псориатической коже. Среди наиболее изученных AMP, связанных с псориазом, находятся LL-37, дефензины и S100 белки. Выпущенные поврежденными кератиноцитами, они впоследствии образуют комплексы с генетическим материалом из других поврежденных клеток, стимулируя toll-подобный рецептор (TLR) 9  плазмоцитоидной дендритной клетки (pDCs). Активация pDC является ключом в начале развития псориатической бляшки и характеризуется производством IFN типа I. IFN типа I способствует созревание миелоидных дендритных клеток (mDC) и участвует в Th1 и Th17 дифференциации клеток и функции, в том числе и производстве интерлейкина (IL)-17 [23-27]. 

Активированные mDCs мигрируют в дренирующие лимфатические узлы и выделяют фактор некроза опухоли (TNF), IL-23 и IL-12, причем последние два модулируют дифференцировку и пролиферацию подмножеств Th17 и Th1. Активация адаптивного иммунного ответа через различные подмножества Т-клеток приводит к поддержанию псориатического воспаления. Цитокины Th17, а именно IL-17, IL-21 и IL-22, активируют пролиферацию кератиноцитов в эпидермисе. 

Воспалительный путь TNF-IL-23-Th17 характеризует псориаз бляшечного типа.  

Семейство цитокинов IL-17 состоит из шести членов: IL-17A-F. Они производятся разными типами клеток и являются важными регуляторами воспалительных реакций. Клинически значимая модуляция при псориазе опосредуется в основном IL-17A и IL-17F; оба действуют через один и тот же рецептор, но имеют разную силу действия. IL-17A оказывает более сильный эффект, чем IL-17F. IL-17A связывается с тримерным рецепторным комплексом, состоящим из двух субъединиц IL-17RA и одной субъединицы IL-17RC, приводящей к рекрутированию адапторного белка ACT1. Взаимодействие между ACT1 и рецепторным комплексом IL-17 приводит к активации ряда внутриклеточных киназ. 

Эти киназы запускают процесс синтеза провоспалительных цитокинов, хемокинов и антимикробных пептидов [30-35]. 

Псориаз – заболевание генетически обусловленное. Родственники первой и второй степени больных псориазом имеют повышенную частоту развития псориаза, в то время как монозиготные близнецы имеют в два-три раза повышенный риск по сравнению с дизиготными близнецами [36,37]. 

Исследования геномных связей в 60 семьях, пораженных псориазом, выявили, по крайней мере, хромосомные локусы, связанные с псориатической восприимчивостью; наличие локуса PSORS1 обуславливает до 50% наследственности заболевания [38-39]. 

Микробиом кожи играет активную роль в иммунной регуляции и защите от патогенов. 

Предполагается, что аберрантная иммунная активация, вызванная микробиотой кожи, участвует в патогенезе аутоиммунных заболеваний. Например, есть все больше свидетельств того, что стационарный микробиом играет роль в аутоиммунных заболеваниях, таких как воспалительные заболевания кишечника. 

Общее микробное разнообразие увеличивается в псориатической бляшке. Отмечено увеличение Firmicutes, Actinobacteria phyla,  Corynebacterium, Propionibacterium, Staphylococcus и Streptococcus, включая некоторых грибов, таких как Malassezia и Candida albicans, и вирусов, в частности вирус папилломы человека [40-49]. 

Источники

Читать

Биологические препараты в контексте системной терапии псориаза

Среднетяжелый и тяжелый псориаз характеризуется системным типом течения заболевания. При этом аутоиммунная природа заболевания, сопровождающаяся воспалительным процессом, приводит к формированию коморбидых состояний и ухудшению течения болезни.

Среднетяжелый и тяжелый псориаз характеризуется системным типом течения заболевания. При этом аутоиммунная природа заболевания, сопровождающаяся воспалительным процессом, приводит к формированию коморбидых состояний и ухудшению течения болезни. Сопутствующие заболевания способны значительно повлиять на общее состояние здоровья пациента и на качество его жизни [1-4]. Среди сопутствующих заболеваний чаще встречаются псориатический артрит, диабет, инсульт, гипертония, ожирение, депрессия, а также патологии сердечно-сосудистой системы. Между тем у 42% пациентов с псориатическим артритом выявляется более трех коморбидностей. 

Псориаз — не только заболевание кожи. В некоторых случаях без качественного лечения заболевание может стремительно прогрессировать и вовлекать другие органы и системы. Именно поэтому терапия псориаза требует системного подхода. В данном случае крайне необходим персонифицированный подход. А наличие коморбидности требует применение междисциплинарных методов [5]. Негативное воздействие псориаза, сопровождающегося сопутствующими патологиями, по влиянию на качество жизни сравнимо с таковым при онкологических заболеваниях. 

Поэтому для выбора терапевтической схемы при псориазе важно учитывать степень тяжести, клиническую форму, стадию, а также мотивацию самого пациента. 

Важно учитывать, что поражения на открытых участках тела, таких как лицо, волосистая часть головы, кисти, а также в области наружных половых органов, часто приводят к тяжелым психоэмоциональным переживаниям у пациентов [6]. G. Krueger и соавт. (2001) провели исследование среди больных псориазом, по результатам которого удалось выяснить, что 40% были неудовлетворены эффективностью предлагаемого лечения, а 32% пришли к выводу, что проводимой терапии было недостаточно. 

Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) — лекарственные средства, разработанные при помощи методов генной инженерии. Биологические препараты созданы на основе моноклональных антител. Механизм действия генно-инженерных биологических препаратов заключается в подавлении элементов активации цитокинов. Данная группа препаратов показана при среднетяжелых и тяжелых формах псориаза, при “проблемных” локализациях, наличии прогрессирующего артрита, неэффективности ряда методик системного лечения [12, 13].  

Во врачебной практике в качестве терапии псориаза применяются несколько классов ГИБП: 

  • ингибиторы фактора некроза опухоли (иФНО); 
  • ингибиторы интерлейкинов 12/23 ( IL-12/23);
  • ингибиторы интерлейкина 17 (IL-17). 

Биологическая терапия характеризуется эффективностью в лечении среднетяжелых и тяжелых форм псориаза, вызывает меньше нежелательных явлений в сравнении с традиционной системной терапией, вызывает более быстрый клинический эффект. Между тем биологические препараты способны вызвать специфические нежелательные реакции, поскольку подавляют элементы противоинфекционного и противоопухолевого иммунитета. 

Так, у пациентов, принимающих генно-инженерную биологическую терапию, наблюдалось повышение частоты инфекций, в том числе туберкулеза. Помимо этого, возможно развитие побочных реакций, вызванных механизмом действия препаратов и спецификой молекулярной структуры [14].

Источники